Inscriptions activités durant les congés scolaires. | Asbl Cohésion Sociale d'Evere - Actions Communautaires

Nom du parent *

Prénom

Nom

Adresse email du parent *

Rue *

n° de rue *

Boite

code postal *

Numéro de GSM du parent *

Nom de l'enfant *

Prénom

Nom

Date de naissance *

Sexe *

Nom et téléphone du médecin traitant *

Votre enfant est-il atteint de (cocher si nécessaire)

Groupe sanguin (+Rhésus)

Doit-il prendre des médicaments ? Si oui, pourquoi, lesquels et, en quelle quantité ? (prescription du médecin obligatoire)

Votre enfant est-il allergique ? si oui, à quoi ?

Autres remarques à communiquer aux animateurs ?

Par exemple : Niveau de natation, comportement, ...

Lieux d’activités ( choisir la maison de quartier de votre choix) *

Semaine(s) d'activités de votre choix

Option Garderie

le matin de 09h00 à 10h00 et/ou le soir de 16h00 à 17h00 - 5€ supplémentaire par semaine .